İlaç Formülü

1 yumuşak jelatin kapsül 100 mg siklosporin içerir. Yardımcı maddeler: DL-alfa-tokoferol, absolü etanol, titan dioksit, demir oksit (siyah), karminik asit.

İlacın Farmakolojik Özellikleri

Farmakodinamik özellikleri
Siklosporin (siklosporin A olarak da bilinmektedir) 11 amino asidden oluşan bir siklik
polipeptiddir. Güçlü bir immunosupressif ajandır.
Yapılan çalışmalar siklosporinin allograft immünite, geç kutanöz aşırı duyarlılık,
deneysel allerjik ansefalomiyelit, Freund adjuvan artriti, graft-versus-host hastalığı
(GVHD) gibi hücre-aracılı reaksiyonların gelişmesini ve T-hücresine bağımlı antikor
oluşumunu inhibe ettiğini göstermektedir. Aynı zamanda hücre düzeyinde interleukin-
2 (T-hücresi büyüme faktörü, TCGF) de dahil olmak üzere, lenfokin üretimini ve
serbestlenmesini inhibe etmektedir. Siklosporinin hücre siklusunun G° ya da G1
fazlarında istirahat halindeki lenfositleri bloke ettiği görülür ve aktif T hücrelerinin
antijen uyarımlı lenfokin salınımını inhibe eder.
Eldeki tüm veriler, siklosporinin spesifik olarak ve reversibl bir biçimde lenfositler
üzerinde etkin olduğunu göstermektedir. Sitostatik ajanların aksine, siklosporin
hemopoezisi deprese etmemekte ve fagosit hücrelerin işlevleri üzerinde de etkisi
bulunmamaktadır. Siklosporin tedavisindeki hastalar, diğer immünosupressif
tedaviler altındaki hastalara kıyasla enfeksiyonlara karşı daha az duyarlıdırlar.
Organ reddinin ve GVHD'nin önlenmesi ve tedavisi için Sandimmun kullanımıyla,
başarılı organ ve kemik iliği transplantasyonları yapılmıştır. Sandimmun tedavisiyle,
immünolojik mekanizmayla olduğu bilinen ya da değerlendirilebilen değişik olgularda
da olumlu yanıtlar alındığı gösterilmiştir.
Farmakokinetik özellikleri
Sandimmun Neoral alındıktan sonra, Sandimmun'a göre siklosporinin gün boyunca
ölçülen kan düzeylerinde uygulanan dozla daha fazla paralellik, daha kararlı bir
absorpsiyon profili, yiyeceklerden ve diurnal ritimden daha az etkilenme gösterir. Bu
özelliklerin birleşmesi sonucunda siklosporin farmakokinetiğinde aynı hastada
gözlenen değişkenlikler azalır ve çukur düzey (tedavi sırasında hasta ilacını almadan
hemen önce ölçülen kan düzeyi) ile AUCB (kan düzeyi-zaman eğrisinin altında kalan
alan) arasında daha iyi bir korelasyon sağlanır. Eklenen bu üstünlükler sonucunda,
Sandimmun Neoral uygulama zamanlarının ayarlanmasında yemek saatlerini dikkate
almak gerekmez.
Ayrıca, Sandimmun Neoral gün boyunca ve idame tedavisi sırasındaki günler
arasında daha kararlı kan düzeyleri sağlar.
Sandimmun Neoral yumuşak jelatin kapsül ve Sandimmun Neoral solüsyon
biyoeşdeğerdir. Sandimmun'dan Sandimmun Neoral'e bire bir geçişte çukur kan
düzeylerinin benzer olduğu ve böylece istenen terapötik çukur düzeyi sınırları içinde
kalındığı gösterilmiştir. Sandimmun'un diğer oral formları ile karşılaştırıldığında,
Sandimmun Neoral daha çabuk emilir (ortalama tmax 1 saat daha kısalır ve ortalama
Cmax %59 artar) ve ortalama olarak %29 daha yüksek bir biyoyararlanım gösterir.
Siklosporin kan hacmi dışında yaygın bir şekilde dağılma gösterir. Kanda; plazmada
%33-47, lenfositlerde %4-9, granülositlerde %5-12 ve eritrositlerde %41-58
oranlarında bulunur. Plazmada yaklaşık %90'ı proteinlere ve daha çok lipoproteinlere
bağlı olarak bulunur.
Siklosporin, yaygın olarak, yaklaşık 15 kadar metabolite dönüşür. Tek bir major
metabolik yolu yoktur. İtrah yolu ile esas olarak safra ile olup, oral dozun yalnız %6'sı
idrarla atılmakta ve bunun da ancak %0.1'i değişmemiş halde itrah olmaktadır.
Siklosporinin terminal safhadaki yarılanma ömrü uygulanan miktar tayini yöntemine
ve ölçüm yapılan gruba göre yüksek değişkenlik gösterir. Terminal yarılanma ömrü
6.3 saatten (sağlıklı gönüllülerde) 20.4 saate (ağır karaciğer hastalarında) kadar
değişir.

İlacın Endikasyonları - Kullanılması Gereken Durumlar

• Transplantasyon endikasyonları
Organ transplantasyonu
Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, kalp-akciğer birlikte veya pankreasın allojenik
transplantasyonlarında graft reddinin önlenmesinde.
Önceden diğer immünosupressif ilaçlarla tedavi görmüş hastalardaki organ reddinin
tedavisinde.
Kemik iliği transplantasyonu
Kemik iliği transplantasyonundan sonra graft reddinin önlenmesinde
Graft-versus-host hastalığının önlenmesinde veya tedavisinde.
• Otoimmün hastalıklar
Endojen uveitis
Konvansiyonel tedavinin başarısız olduğu veya istenmeyen yan etkilere yol
açtığı,non-enfeksiyöz orijinli, aktif görme fonksiyonunu tehdit edici intermediyat veya
posterior uveit
Retinayı da kapsayan, tekrarlayıcı enflamatuvar ataklı Behçet uveiti.
Nefrotik sendrom
Erişkin ve çocuklarda; minimal değişiklik nefropatisi, fokal ve segmental
glomerüloskleroz veya membranöz glomerülonefrit gibi glomerüler hastalıklara bağlı
steroid bağımlı ve steroide dirençli nefrotik sendrom olguları.
Sandimmun Neoral, remisyonları sağlamak ve sürdürmek için kullanılabilir.
Steroide bağlı olarak sağlanmış remisyonların idamesinde steroidlerin kesilmesine
olanak sağlamak için de kullanılabilir.
Romatoid artrit
Şiddetli, aktif romatoid artrit tedavisi
Psoriasis
Sandimmun Neoral, konvansiyonel tedavinin yetersiz kaldığı veya uygun olmadığı
şiddetli psoriasis hastalarında endikedir.
Atopik dermatit
Sandimmun Neoral, sistemik tedavi gerektiren şiddetli atopik dermatitli hastaların
tedavisinde endikedir.

İlacın Kontrendikasyonları - Kullanılmaması Gereken Durumlar

Siklosporine aşırı duyarlılık.

Uyarılar

Sandimmun Neoral sadece, immünosupressif tedavide deneyimli ve laboratuvar
güvenlik parametrelerinin kontrolü, düzenli tam fiziksel muayene ile kan basıncı
ölçümleri de dahil olmak üzere yeterli takibi sağlayabilen hekimler tarafından
kullanılmalıdır. İlacı kullanan transplantasyon hastaları yeterli donanım, eleman,
laboratuvar ve tıbbi destek kaynaklarına sahip merkezler tarafından gözetim altında
bulundurulmalıdırlar. İdame tedavisinden sorumlu olan hekim, hastanın takibi için tam
bir bilgiye sahip olmalıdır.
Diğer immünosupresanlarda olduğu gibi siklosporin lenfoma ve diğer malign olayların
özellikle ciltte gelişme riskini artırır. Artan risk spesifik ilaçlardan ziyade
immünosupresyonun derecesi ve süresine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu nedenle
lenfoproliferatif bozukluklar ve solid organ tümörleriyle birlikte bazılarında ölüm
olayları da bildirilen multipl immünosupresan içeren tedavi şekli dikkatle
uygulanmalıdır.
Diğer immünosupresanlarla olduğu gibi, siklosporin hastalarda oportunistik
patojenlerle birlikte değişik bakteriyel, fungal, parazitik ve viral enfeksiyonların
oluşmasına neden olur. Bu ölüme yol açtığından özellikle multipl uzun süreli
immünosupressif tedavi gören hastalarda etkin profilaktik ve terapötik stratejiler
uygulanmalıdır.
Sandimmun Neoral tedavisinin ilk birkaç haftasında sık ve ciddi potansiyelli
komplikasyon olan, serum kreatinin ve üre miktarında yükselme meydana gelebilir.
Bu fonksiyonel değişiklikler, genelde doz azalmasına cevap verecek şekilde, doza
bağlı ve reversibldır. Uzun süreli tedavide, bazı hastaların böbreklerinde yapısal
değişiklikler (ör. interstisiyel fibrozis) gelişebilir, bunlar renal transplantasyonlu
hastalardaki kronik rejeksiyona bağlı değişikliklerden ayrılmalıdır. Sandimmun
Neoral, serumda bilirubin ve bazen karaciğer enzimlerinin reversibl ve doza bağlı
olarak artmasına da neden olabilir. Renal ve hepatik fonksiyonların değerlendirilmesi
için uygun parametrelerin yakın takibi gereklidir. Anormal değerler, doz düşürülmesini
gerektirebilir.
Siklosporinin total kan değerlerini tayin için, spesifik monoklonal antikor (ana ilacın
ölçümü) tercih edilmekle beraber, ana ilacı ölçen bir HPLC metodu da kullanılabilir.
Eğer plazma veya serum kullanılırsa standart bir seperasyon protokolü (zaman ve
ısı) takip edilmelidir. Karaciğer transplantasyonlu hastaların başlangıçtaki takibinde
yeterli immünosupresyon oluşturan dozajı belirlemek için, ya spesifik monoklonal
antikorlar kullanılmalı ya da hem spesifik monoklonal antikorlar hem de non-spesifik
monoklonal antikorlar kullanılarak paralel ölçümler yapılmalıdır.
Kan, plazma veya serumdaki siklosporin konsantrasyonunun, hastanın klinik
durumuna katkıda bulunan birçok faktörden sadece biri olduğu hatırlanmalıdır. Bu
yüzden sonuçlar, sadece diğer klinik ve laboratuvar parametrelerinin çerçevesinde
pozolojiye yol gösterici olarak değerlendirilmelidir.
Sandimmun Neoral tedavisi esnasında düzenli kan basıncı kontrolleri gereklidir;
hipertansiyon geliştiğinde uygun antihipertansif tedaviye başlanmalıdır.
Sandimmun'un nadiren kan lipid değerlerinde geri dönüşümlü artışa yol açtığı
bildirildiğinden, tedavi öncesi ve tedavinin ilk ayı içerisinde lipid düzeylerinin tayini
önerilir. Lipid değerlerinde artışa rastlanıldığında diyette yağ alınımının kısıtlanması
ve uygun görüldüğü takdirde, doz indirimi göz önüne alınmalıdır.
Siklosporin özellikle renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hiperpotasemi riskini
artırır. Siklosporinin potasyum tutucu diüretiklerle, anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile birlikte kullanımında ve
potasyum içeren ilaçlarla ve potasyumca zengin diyet uygulanan hastalarda dikkatli
olmak gerekmektedir. Bu durumlarda potasyum düzeylerinin kontrol edilmesi tavsiye
edilir.
Siklosporin magnezyum klirensini artırır. Bu da özellikle perioperatif dönemde
semptomatik hipomagnezemiye yol açar. Bu nedenle perioperatif dönemde özellikle
nörolojik semptom/belirtilerin varlığında serum magnezyum düzeylerinin kontrol
edilmesi tavsiye edilir. Eğer gerekli görülürse ilave magnezyum verilmelidir.
Hiperürisemili hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Otoimmun hastalıklar endikasyonunda ilave uyarılar:
Renal fonksiyon yetmezliği olan hastalarda (belli derecede renal yetmezliği olan
nefrotik sendromu olan hastalar hariç) kontrol edilemeyen hipertansiyon, kontrol
edilemeyen enfeksiyonlar veya herhangi bir türde malignans durumunda siklosporin
uygulanmamalıdır.
Endojen uveitis’de ilave uyarılar:
Sandimmun Neoral, renal fonksiyonu bozabildiğinden renal fonksiyonların sık olarak
takibi ve birden fazla ölçümde serum kreatinini başlangıç değerinin % 30'unun
üzerine çıktığında Sandimmun Neoral dozunun %25-50 oranında azaltılması
gereklidir. Bu öneriler, ölçümleri normal sınırlarda seyreden hastalar için de
geçerlidir.
Nefrotik sendromda ilave uyarılar:
Sandimmun Neoral renal fonksiyonu bozabildiğinden, renal fonksiyonun sıklıkla tayini
ve birden fazla ölçümde serum kreatinin başlangıç değerinin % 30 üzerine çıktığında
Sandimmun Neoral dozunun % 25-50 oranında azaltılması gereklidir. Anormal bazal
renal fonksiyonu olan hastalar, başlangıçta 2.5 mg/kg günlük dozla tedavi edilmeli ve
çok dikkatli kontrol edilmelidir.
Bazı hastalarda renal fonksiyondaki değişikliklerin nefrotik sendromun kendisine
bağlı olması yüzünden, Sandimmun Neoral kaynaklı renal bozukluğun saptanması
güç olabilir. Bu, bazı nadir vakalarda serum kreatininde yükselme olmadan,
Sandimmun Neoral kaynaklı yapısal böbrek değişikliklerinin görülmesini izah eder.
Sandimmun Neoral tedavisinin bir yıldan daha fazla uygulandığı steroid bağımlı
minimal değişiklik nefropatisi olan hastalarda renal biyopsi yapılması düşünülmelidir.
İmmünosupresanlarla tedavi edilen (Sandimmun dahil) nefrotik sendromlu hastalarda
nadiren malignitelerin (Hodgkin lenfoması dahil) meydana geldiği bildirilmiştir.
Romatoid artritte ilave uyarılar:
Sandimmun Neoral renal fonksiyonu bozabildiğinden, tedavi öncesinde bazal serum
kreatinin düzeylerini tespit etmek amacıyla en az 2 ölçüm yapılmalıdır. Ayrıca
tedavinin ilk 3 ayında 2 haftalık aralarla serum kreatinin ölçümlerine devam
edilmelidir ve bundan sonra ayda bir ölçülmelidir. 6 aylık tedaviden sonra, serum
kreatinin hastalığın stabilitesine, aynı zamanda verilmekte olan ilaçlara ve eşlik eden
hastalıklara bağlı olarak her 4-8 haftada bir ölçülmesi gereklidir. Sandimmun Neoral
dozu artırıldığında veya non-steroid antienflamatuar bir ilaçla birlikte tedaviye
başlandığında ya da bu ilaçta doz artırımına gidildiğinde daha sık ölçüm yapılmalıdır.
Ölçülen serum kreatinin değerleri, birden fazla ölçümde başlangıç değerinin %30
üzerinde ölçülürse Sandimmun Neoral dozu azaltılmalıdır. Serum kreatinin değeri
%50'den daha fazla artmış olarak ölçülürse %50 oranında doz indirimine gidilmelidir.
Bu öneriler normal değerlerdeki hastalar için de geçerlidir. Doz indirimi, bir ay içinde
düzeylerin düşmesini sağlayamazsa, Sandimmun Neoral tedavisi kesilmelidir.
gelişen hipertansiyon uygun
Sandimmun Neoral tedavisi esnasında
antihipertansiflerle kontrol altına alınamazsa Sandimmun Neoral'in kesilmesi
gerekebilir.
Diğer uzun süreli immünosupressif tedavilerde olduğu gibi lenfoproliferatif hastalıklar
riskinin artışı dikkate alınmalıdır. Eğer Sandimmun Neoral metotreksatla kombine
olarak kullanılırsa, özel dikkat sarfedilmelidir.
Psoriasis’de ilave uyarılar:
Sandimmun Neoral renal fonksiyonu bozabildiğinden tedavi öncesinde bazal serum
kreatinin düzeylerini tespit etmek amacıyla en az 2 ölçüm yapılmalıdır. Ayrıca
tedavinin ilk üç ayında 2 haftalık aralarla serum kreatinin ölçümlerine devam
edilmelidir.
Daha sonraları eğer kreatinin sabit kalırsa ölçümler ayda bir yapılmalıdır. Serum
kreatinini artarsa ve birden fazla ölçümde bazal düzeyin %30'unun üstüne çıkarsa
Sandimmun Neoral dozunun %25-50 azaltılması gereklidir. Bu öneriler, ölçümleri
normal düzeylerde seyreden hastalar için de geçerlidir.
Doz indirimi, bir ay içinde düzeylerin düşmesini sağlayamazsa, Sandimmun Neoral
tedavisi kesilmelidir.
Sandimmun Neoral tedavisi sırasında, uygun tedavi ile kontrol edilemeyen
hipertansiyon geliştiğinde de, Sandimmun Neoral'in kesilmesi tavsiye edilir.
Yaşlı hastalar, ancak hasara uğratacak psoriasis varlığında tedavi edilmeli ve renal
fonksiyon özel bir dikkatle takip edilmelidir.
Konvansiyonel immünosupressif tedavidekiler gibi, siklosporin tedavisi altında olan
psoriatik hastalarda da malignite gelişimi (özellikle ciltte) bildirilmiştir. Psoriasis için
tipik olmayan fakat malign veya premalign olduğundan şüphelenilen deri
lezyonlarında Sandimmun tedavisine başlamadan önce biyopsi yapılmalıdır. Malign
veya premalign cilt değişikliği olan hastalarda Sandimmun uygulaması ancak bu
lezyonların uygun tedavisinden sonra etkili tedavi için başka bir seçenek kalmadığı
takdirde uygulanmalıdır.
Sandimmun'la tedavi edilen birkaç hastada lenfoproliferatif bozukluklar meydana
gelmiştir. Bunlar, ilacın kesilmesiyle ortadan kalkmıştır (Bkz. Transplantasyon
endikasyonları, Yan etkiler/Advers etkiler bölümü).
Sandimmun Neoral almakta olan hastalar aynı zamanda ultraviyole B radyasyonu
veya PUVA fotokemoterapisi almamalıdır.
Atopik dermatitte ilave uyarılar:
Sandimmun Neoral renal fonksiyonu bozabildiğinden, tedavi öncesinde bazal serum
kreatinin düzeylerini tespit etmek amacıyla en az iki ölçüm yapılmalı ve serum
kreatinini tedavinin ilk üç ayı süresince 2 haftalık aralarla izlenmelidir. Daha sonraları
eğer serum kreatinini sabit kalırsa ölçümler ayda bir yapılmalıdır. Eğer serum
kreatinini yükselir ve birden fazla ölçümde bazal değerlerin %30'undan daha fazla
artış gösterirse Sandimmun Neoral dozu % 25-50 oranında azaltılmalıdır. Bu öneriler,
ölçümleri normal laboratuvar düzeylerinde seyreden hastalar için de geçerlidir. Doz
indirimi bir ay içinde düzeylerin düşmesini sağlayamazsa Sandimmun Neoral tedavisi
kesilmelidir.
Sandimmun Neoral tedavisi sırasında, uygun tedavi ile kontrol edilemeyen
hipertansiyon geliştiğinde de, Sandimmun Neoral'in kesilmesi tavsiye edilir.
Sandimmun Neoral ile atopik dermatitli çocuklardaki deneyim henüz sınırlı
olduğundan, 16 yaşın altındaki hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
Yaşlı hastalar, ancak hasara uğratacak atopik dermatit varlığında tedavi edilmeli ve
renal fonksiyon özel bir dikkatle takip edilmelidir.
Benin lenfadenopati sıklıkla atopik dermatitin alevlenmesi ile birliktedir ve hastalıktaki
genel iyileşmeyi takiben kendiliğinden düzelir. Siklosporin tedavisi ile ortaya çıkan
lenfadenopati düzenli olarak takip edilmelidir. Hastalığın iyileşmesine rağmen devam
eden adenopati durumunda lenfoma yokluğundan emin olmak amacıyla biyopsi
yapılmalıdır.
Sandimmun Neoral ile tedaviye başlamadan önce aktif herpes simplex enfeksiyonları
tedavi edilmelidir. Ancak, tedavi sırasında gelişen bir enfeksiyon ciddi olmadığı
sürece ilacın bırakılmasını gerektirmez.
Staphylococcus aureus'a bağlı deri enfeksiyonları, Sandimmun Neoral tedavisi için
mutlak bir kontrendikasyon oluşturmamakla beraber, uygun antibakteriyel ilaçlarla
tedavi edilmelidir. Siklosporinin kan konsantrasyonlarını artırdığı bilinen (Bakınız: İlaç
etkileşmeleri ve diğer etkileşmeler bölümü) eritromisin kullanımından kaçınılmalıdır
veya eğer başka seçenek yoksa, siklosporinin kan düzeylerinin, renal fonksiyonların
ve siklosporine bağlı yan etkilerin yakından izlenmesi önerilir.
Deri malignitelerinin gelişimi potansiyel riskinden dolayı, Sandimmun Neoral kullanan
hastaların, korunmasız olarak uzun süre güneş ışığına maruz kalmaları önlenmeli ve
eş-zamanlı olarak ultraviyole B tedavisi veya PUVA uygulaması yapılmamalıdır.
Başlanmış olan tedavinin kesilmesi, ve/veya benzer ilaç / müstahzarlarla
tedaviye devam edilmesi veya preparat değiştirilmesi ciddi durumlar yaratabilir.
Gebelik ve emzirme döneminde kullanımı
Gebelik kategorisi C’dir. Siklosporinin , araştırmalarla teratojenik olmadığı
saptanmıştır. Gebe kadınlarda Sandimmun ile ilgili deneyim halen sınırlıdır. Diğer
immünosupressif tedavi ile kıyaslandığında, organ transplantasyonu yapılan alıcıdan
elde edilen veriler, Sandimmun tedavisinin gebeliğin seyri ve sonuçlanması üzerine
istenmeyen etkilerde risk artışına yol açmadığını göstermektedir. Ancak gebe
kadınlarda kullanımla ilgili yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar bulunmadığından,
Sandimmun Neoral gebelikte yalnızca beklenen yararın, muhtemel risklerden fazla
olduğu durumlarda kullanılmalıdır.
Siklosporin, anne sütüne geçmektedir. Bu nedenle, Sandimmun Neoral ile tedavi
süresince bebek emzirilmemelidir.
Araç ve makina kullanma yeteneği üzerine etkileri
Sandimmun Neoral’in araç ve makina kullanma yeteneği üzerine etkisine ait bilgi
bulunmamaktadır.

İlacın Yan Etkileri

Siklosporin tedavisiyle ilişkili birçok yan etki doza bağımlı olup doz azaltılmasına
yanıt verir. Çoğu endikasyonda yan etkilerin ayrıntılı spektrumu aslında aynı olup
yalnız insidans ve şiddetinde farklılıklar mevcuttur. Bu yüksek başlangıç dozlarının ve
transplantasyondan sonra gereken uzun idame tedavisinin sonucu olarak transplant
hastalarında yan etkiler diğer endikasyonlarda tedavi gören hastalara göre daha sık
ve daha şiddetlidir.
Sıklık skalası: Sık sık ≥%10; yaygın ≥%1 - <%10; seyrek ≥%0.1 - <%1;
ender ≥%0.01 - <%0.1; çok ender <%0.01
Renal : Sık sık renal yetmezlik (bkz: Uyarılar / Önlemler)
Kardiyovasküler: Sık sık hipertansiyon
Sinir sistemi: Sık sık tremor, baş ağrısı; yaygın parestezi; seyrek olarak
konvülsiyonlar, konfüzyon, disoriyentasyon, dış uyarıya cevap vermede azalma,
ajitasyon, uykusuzluk, vizüel rahatsızlıklar, kortikal körlük, koma, paresis, serebeller
ataksi gibi ensefalopati belirtileri; ender olarak motor polinöropati ve çok ender olarak
da optik disk ödemi
Gastrointestinal sistem ve karaciğer: Yaygın olarak anoreksi, bulantı, kusma, karın
ağrısı, diyare, gingival hiperplazi, hepatik disfonksiyon; ender olarak pankreatit
Metabolik: Sık sık hiperlipidemi; yaygın hiperürisemi, hiperkalemi ve
hipomagnezemi; ender olarak hiperglisemi
İskelet kas sistemi: Yaygın olarak kas krampları, miyalji; ender olarak kas zayıflığı
ve miyopati
Hemopoetik: Seyrek olarak anemi, trombositopeni; ender olarak mikro-anjiyopatik
hemolitik anemi, hemolitik üremik sendrom
Deri ve uzantıları: Yaygın olarak hipertrikoz; seyrek olarak alerjik döküntü
Tüm vücut: Yaygın olarak yorgunluk; seyrek olarak ödem, kiloda artış
Endokrin: Ender olarak menstrüel rahatsızlıklar, jinekomasti
BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ

İlacın Etkileşimleri

Gıda Etkileşmeleri:
Greyfurt suyuyla birlikte kullanımının siklosporinin biyoyararlanımını artırdığı
bildirilmiştir.
İlaç Etkileşmeleri:
Birçok bileşenin siklosporin metabolizmasında özellikle sitokrom P450 enzimlerinin
inhibisyonu veya indüksiyonunu sağlayarak plazma veya tüm kan siklosporin
düzeylerini artırdığı veya azalttığı bilinmektedir.
Siklosporin düzeylerini azaltan ilaçlar: Barbitüratlar, karbamazepin, fenitoin;
nafsillin, sulfadimidin i.v; rifampisin; oktreotid; probukol; orlistat, hypericum
perforatum (St. John’s wort); troglitazon
Siklosporin düzeylerini artıran ilaçlar: Makrolid antibiyotikleri (başlıca eritromisin
ve klaritromisin); ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; diltiazem, nikardipin,
verapamil; metoklopramid; oral kontraseptifler; danazol; metilprednizolon (yüksek
doz); allopurinol; amiodaron; kolik asid ve türevleri.
Diğer ilgili ilaç etkileşmeleri: Nefrotoksik sinerji gösteren aminoglikozitler
(gentamisin, tobramisin dahil), amfoterisin B, siprofloksasin, vankomisin, trimetoprim
(+sulfametoksazol); non-steroid antienflamatuar ilaçlar (diklofenak, naproksen,
sulindak dahil) ve melfalan, siklosporinle birlikte kullanılırken dikkat edilmelidir.
Siklosporinle tedavi sırasında aşılamanın etkisi az olabilir, canlı atenüe aşıların
kullanımından kaçınılmalıdır.
Siklosporinle nifedipinin birlikte kullanımı ile tek başına siklosporin kullanımıyla
gözlenenden daha fazla oranda jinjival hiperplazide artış meydana gelmiştir.
Diklofenakla siklosporinin birlikte kullanımı sonucu diklofenak biyoyararlanımında
anlamlı bir artışla birlikte olası reversibl renal fonksiyon yetersizliği meydana
gelmiştir. Diklofenakın biyoyararlanımındaki artış büyük bir olasılıkla onun yüksek ilk-
geçiş etkisinin redüksiyonu sonucu olmuştur. Eğer düşük ilk-geçiş etkisine sahip non-
steroid antienflamatuar ilaçlar (örn.: asetil salisilik asit) siklosporinle birlikte verilirse,
biyoyararlanımlarında artış beklenmez.
Siklosporin ayrıca digoksin, kolşisin, lovastatin, pravastatin, simvastatin ve
prednisolonun klirensini azaltarak digoksin toksisitesine yol açabilir veya kolşisin,
lovastatin, pravastatin ve simvastatinin potansiyelini artırarak kas ağrısı ve zayıflığı,
miyosit ve ara sıra rabdomiyolizi içeren müsküler toksisiteyi indükler.
Tavsiyeler: Eğer siklosporinle etkileşmeye gireceği bilinen ilaçların birlikte kullanımı
engellenemezse aşağıdaki tavsiyelere uyulmalıdır:
Nefrotoksik sinerji gösterebilecek ilaçlarla birlikte kullanımında: Renal fonksiyonun
(başlıca serum kreatinin) yakın monitorizasyonu yapılmalıdır. Eğer renal fonksiyonda
anlamlı bir yetersizlik oluşursa birlikte uygulanan ilacın dozu azaltılmalı veya alternatif
bir tedavi dikkate alınmalıdır.
Siklosporinin biyoyararlanımını artırdığı veya azalttığı bilinen ilaçlar: Transplant
hastalarında siklosporin düzeyleri sık sık ölçülmeli ve eğer gerekliyse birlikte
kullanılacak olan ilacın başlanmasında veya sona erdirilmesi sırasında siklosporin
doz ayarlaması yapılmalıdır. Transplantasyon yapılmayan otoimmün hastalarda
siklosporin kan düzeyinin izlenmesinin önemi bu hastalarda kan düzeyi ve klinik
etkiler arasındaki ilişki yeterli olarak kanıtlanmadığından şüphelidir. Eğer siklosporin
düzeylerini artırdığı bilinen ilaçlar birlikte uygulanırsa kan düzeyini ölçmeye göre sık
sık renal fonksiyonun değeri ve siklosporinle ilgili yan etkilerin dikkatli bir şekilde
monitorizasyonu daha uygun olabilir.
Siklosporin kullanan hastalarda yan etki olarak jinjival hiperplazi gelişirse nifedipinle
birlikte kullanımından kaçınmak gerekir.
Yüksek ilk-geçiş metabolizmasına sahip (ör.: diklofenak) non-steroid antienflamatuar
ilaçlar, siklosporin kullanacak hastalarda daha düşük dozda uygulanmalıdır.
Eğer siklosporinle birlikte digoksin, kolşisin, lovastatin, pravastatin veya simvastatin
kullanılırsa ilacın toksik etkilerini erken tespit edebilmek için yakın klinik takip
yapılarak gerektiğinde doz azaltılmalı veya ilacın alımı kesilmelidir.

İlacın Kullanılışı ve Dozu

Sandimmun Neoral'in günlük dozları mutlaka iki doza bölünerek verilmelidir.
• Transplantasyon
Organ transplantasyonu
Sandimmun Neoral başlangıçta operasyondan önceki 12 saat içinde 10-15 mg/kg
dozunda ikiye bölünerek verilmelidir. Bu doza post-operatif dönemde 1-2 hafta
boyunca devam edilir. Daha sonra doz kan düzeylerine göre tedricen azaltılarak,
ikiye bölünerek verilen 2-6 mg/kg/gün'lük idame dozuna ulaşılır. Sandimmun Neoral
diğer immünosupresanlarla birlikte verildiğinde (ör. kortikosteroidlerle birlikte veya
üçlü ya da dörtlü ilaç tedavisi içinde yer aldığında), daha düşük dozlar (ör: başlangıç
tedavisi ikiye bölünerek verilen 3-6 mg/kg) verilebilir.
Eğer i.v. infüzyon konsantratı kullanılıyorsa önerilen doz yaklaşık olarak uygun
Sandimmun Neoral dozunun üçte biridir ve hastaların mümkün olduğunca çabuk oral
tedaviye geçirilmeleri önerilir.
Kemik iliği transplantasyonu
Başlangıç dozu, transplantasyondan önceki gün verilmelidir. Bu amaçla çoğu vakada
i.v. infüzyon tercih edilir ve önerilen doz günde 3-5 mg/kg'dır. Bu doza, erken
posttransplantasyon dönemi esnasında günlük dozu ikiye bölünerek verilen 12.5
mg/kg olan Sandimmun Neoral idame tedavisine geçmeden önce, iki hafta kadar
devam edilir. İdame tedavisi dozun transplantasyondan sonraki bir yıl içinde tedricen
sıfıra doğru azalmasından önce, en az 3 ay (tercihen 6 ay) devam etmelidir.
Başlangıçta Sandimmun Neoral kullanılacaksa önerilen doz, transplantasyondan bir
önceki gün başlamak üzere ikiye bölünerek verilen 12.5-15 mg/kg/gün'dür.
Sandimmun Neoral'in daha yüksek dozları ya da i.v. tedavinin kullanımı,
absorbsiyonu azaltabilen gastrointestinal bozukluklarda gerekli olabilir.
Bazı hastalarda Sandimmun'un kesilmesinden sonra GVHD meydana gelir ancak, bu
genellikle tedavinin tekrarına oldukça iyi cevap verir. Hafif seyreden, kronik GVHD'nin
tedavisinde düşük Sandimmun Neoral dozları kullanılmalıdır.
• Otoimmün hastalıklar
Endojen Uveitis
Remisyonu sağlamak için, aktif uveal enflamasyon iyileşinceye ve görme
keskinliğinde düzelme oluşuncaya kadar, başlangıç dozu olarak, ikiye bölünerek
günde 5 mg/kg önerilir. Dirençli vakalarda sınırlı bir süre için doz günlük 7 mg/kg'a
yükseltilebilir.
Sandimmun Neoral'le yeterli kontrol sağlanamazsa, başlangıç remisyonuna ulaşmak
veya enflamatuvar oküler ataklara karşı koymak için, günlük 0.2-0.6 mg/kg prednizon
veya eşdeğeri kadar sistemik kortikosteroid tedaviye eklenebilir.
İdame tedavisi için, doz, yavaş bir şekilde etkili olan en düşük seviyelere kadar
indirilmeli, remisyon fazlarında günlük 5 mg/kg'ı geçmemelidir.
Nefrotik sendrom
Remisyonun sağlanması için, proteinüri dışında renal fonksiyonların normal olması
koşuluyla, önerilen doz ikiye bölünerek yetişkinler için 5 mg/kg/gün, çocuklar
için 6 mg/kg/gün'dür. Yetersiz renal fonksiyonlu hastalarda başlangıç dozu 2.5
mg/kg/ gün'ü aşmamalıdır.
Özellikle steroide dirençli hastalarda tek başına kullanılan Sandimmun Neoral ile
yeterli sonuç alınamazsa, Sandimmun Neoral'in düşük dozlarda kortikosteroidlerle
kombinasyonu tavsiye edilir.
3 aylık tedaviden sonra bir gelişme sağlanamazsa, Sandimmun Neoral tedavisi
kesilmelidir.
Dozların, her hastadaki etkinliğe (proteinüri) ve güvenliğe (öncelikle serum kreatinin)
göre ayarlanması gerekir, ancak yetişkinlerde 5 mg/kg/gün, çocuklarda 6 mg/kg/gün'
lük dozlar aşılmamalıdır.
İdame tedavisi için, doz, etkili en düşük seviyeye kadar tedricen azaltılmalıdır.
Romatoid artrit
Tedavinin ilk 6 haftasında önerilen doz 3 mg/kg/gün'dür ve oral olarak ikiye bölünerek
verilir. Tedavide bir yeterlilik sağlanamazsa tolerabilitenin imkan tanıdığı ölçüde
(Bakınız: Uyarılar /Önlemler) tedricen artırılır, ancak 5 mg/kg'ı geçmemelidir. Tam bir
etkinliğin sağlanabilmesi için Sandimmun Neoral tedavisine 12 haftaya kadar devam
edilmelidir.
İdame tedavisi için doz tolerabilite durumuna göre her hasta için ayrı olarak
düzenlenmelidir.
Sandimmun Neoral düşük dozda uygulanan kortikosteroidler ve/veya non-steroid
antienflamatuar ajanlarla kombine edilebilir. Ayrıca Sandimmun Neoral metotreksatın
tek başına yeterli cevap vermeyeceği hastalarda metotreksat ile birlikte kombine
olarak kullanılabilir. Sandimmun Neoral dozu günde iki doza bölünmüş olarak
başlangıçta 2.5 mg/kg ile hematolojik parametrelerin ve özellikle serum kreatinin
klirensinin normal düzeyde kalabildiği doza kadar artırılabilir.
Psoriasis
Bu durumun değişkenliği nedeniyle, tedavi bireye göre ayarlanmalıdır. Remisyonu
sağlamak için tavsiye edilen başlangıç dozu, ikiye bölünmüş olarak verilen oral 2.5
mg/kg/gün'lük dozdur. Eğer bir ay sonra bir gelişme görülmezse günlük doz tedricen
yükseltilebilir ancak 5 mg/kg'ı geçmemelidir. 6 hafta içinde 5 mg/kg/gün'lük dozla,
psoriatik lezyonlara yeterli yanıtın alınmadığı veya etkili dozun emniyet verileriyle
uygunsuzluğu durumunda tedavi kesilmelidir.
Durumları hızlı iyileşme gerektiren hastalarda 5 mg/kg'lık başlangıç dozu önerilir.
İyileşme sağlanınca, Sandimmun Neoral kesilebilir ve bunu izleyen relaps daha
önceki etkin Sandimmun Neoral dozunun yeniden uygulanmasıyla tedavi edilebilir.
Bazı hastalarda devamlı olarak idame tedavisi gerekebilir.
İdame tedavisi için dozlar her hastada minimum etkin doz düzeyinde ayarlanmalı ve
5 mg/kg/gün dozunu geçmemelidir.
Atopik dermatit
Bu durumun değişkenliği nedeniyle tedavi bireye göre ayarlanmalıdır. Önerilen doz
ikiye bölünmüş olarak oral 2.5-5 mg/kg/gün'dür. Eğer 2.5-5 mg/kg/gün başlangıç
dozu iki hafta içinde yeterli cevap oluşturamazsa, günlük doz maksimum 5 mg/kg'a
kadar artırılabilir. Ciddi olgularda, hastalığın hızlı ve yeterli bir biçimde kontrol altına
alınabilmesi için 5 mg/kg/gün başlangıç dozu gerekebilir. Yeterli yanıt alındığında,
doz dereceli olarak azaltılmalı ve mümkünse Sandimmun Neoral tedavisi sona
erdirilmelidir. Sonuç olarak izleyen relaps durumunda Sandimmun Neoral tedavisi
tekrarlanmalıdır.
Sandimmun Neoral'in atopik dermatitte uzun süreli kullanımı ile ilgili deneyim henüz
sınırlı olup, tedavi evresinin 8 haftayı aşmaması önerilir.
Sandimmun'dan Sandimmun Neoral'e geçiş
Eldeki veriler Sandimmun'dan Sandimmun Neoral'e bire bir geçişten sonra
siklosporinin çukur kan düzeylerinin benzer olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte
birçok hastada daha yüksek doruk konsantrasyonları (Cmax) ve ilaca maruziyette
(AUC= plazma konsantrasyonu-zaman eğrisi altında kalan alan) bir artış söz konusu
olabilir. Ancak, bu değişiklik hastaların yalnızca çok düşük bir yüzdesinde daha
belirgin olup klinik öneme sahiptirler. Bu değişikliklerin boyutu büyük oranda, orijinal
olarak kullanılan Sandimmun'daki siklosporinin (biyoyararlanımın yüksek derecede
değişkenlik gösterdiği bilinmektedir) absorpsiyonundaki bireysel farklılıklara bağlıdır.
Değişken çukur kan düzeylerine sahip olan veya çok yüksek doz Sandimmun
kullanılan hastalar siklosporini zayıf ya da tutarsız biçimde absorbe eden bireyler (ör.
kistik fibrozisli hastalar, kolestazisi veya zayıf sekresyonu bulunan karaciğer nakilli
hastalar, çocuklar veya bazı böbrek nakli yapılan hastalar) olabilir ve bu kişiler
Sandimmun Neoral'e geçildiğinde iyi absorbe eden hale gelebilirler. Bundan dolayı,
böylesi gruplarda Sandimmun'dan Sandimmun Neoral'e bire bir geçişi takiben oluşan
siklosporin biyoyararlılığındaki artış, normalde gözlenenden daha fazla
olabilmektedir. Bu yüzden, Sandimmun Neoral'in dozu, amaçlanan çukur kan düzeyi
sınırları gözetilecek biçimde azaltılarak bireyselleştirilmelidir. Sandimmun'e oranla,
Sandimmun Neoral'de siklosporin absorpsiyonunun daha az değişken ve siklosporin
çukur kan düzeyleri ile AUC değerleri arasındaki ilişkinin daha güçlü olduğunu
vurgulamak gereklidir. Bu durum, siklosporin kan çukur konsantrasyonlarını, terapötik
ilaç düzeyi izlemlerinde daha güçlü ve güvenilir bir parametre haline getirmektedir.
Sandimmun'dan Sandimmun Neoral'e geçiş AUC'de bir artışa neden
olabileceğinden, aşağıdaki kurallar göz önüne alınmalıdır:
Transplantasyon yapılan hastalarda; Sandimmun Neoral'e daha önce kullanılan
Sandimmun günlük dozunun aynısı olacak biçimde başlanmalıdır. Sandimmun
Neoral'e geçişinden sonraki 4-7 gün boyunca, siklosporinin tüm kan çukur düzeyleri
izlenmelidir. Ek olarak, geçişten sonraki ilk 2 ay boyunca, serum kreatinin ve kan
basıncı gibi klinik güvenlik parametreleri takip edilmelidir. Eğer siklosporinin çukur
kan düzeyleri terapötik sınırın üstündeyse ve/veya klinik güvenlik parametrelerinde
bozulma varsa, dozaj uygun biçimde ayarlanmalıdır.
Otoimmün endikasyonlarda; Sandimmun Neoral'e Sandimmun günlük dozunun
aynısı olacak biçimde başlanmalıdır. Geçişten 2,4 ve 8 hafta sonra serum kreatinin
düzeyleri ve kan basıncı izlenmelidir. Eğer serum kreatinin düzeyleri veya kan
basıncı, geçişten önceki düzeylerden anlamlı olarak yüksekse ya da serum kreatinin
düzeyleri birden fazla ölçümde, Sandimmun tedavisi öncesindeki kreatinin
düzeylerinin % 30'dan fazla üstüne çıkmışsa, doz azaltılmalıdır. Beklenmeyen
toksisite veya yetersizlik halinde de, siklosporinin kan çukur düzeyleri izlenmelidir.
Yaşlılarda kullanımı
Sandimmun’un yaşlılarda kullanımıyla ilgili deneyim sınırlıdır. Ancak, tavsiye edilen
dozlarda ilacın kullanımı sonucu özel problemler gözlenmemiştir.
Çocuklarda kullanımı
Sandimmun'un çocuklarda kullanımıyla ilgili deneyimler henüz sınırlıdır. Ancak
standart Sandimmun dozu verilen 1 yaşın üzerindeki çocuklarda olağan dışı
problemler gözlenmemiştir. Bazı çalışmalarda çocukların Sandimmun'un erişkinlere
kg başına verilen dozlarından daha yüksek dozlara gereksinim gösterdikleri ve bu
dozları daha iyi tolere ettikleri bulunmuştur.